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白血病

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小兒急性白血病的中醫藥治療

中醫中藥秘方網 www.vszoz.com.cn 發布時間:2017-01-24
循證醫學是遵循證據的醫學,強調臨床上對各類疾病制定治療方案和決策,要以最新、最好和最確切的證據為根據,以人為本。如何運用循證醫學指導中醫藥治療小兒急性白血病(AL),文章從運用循證醫學指導小兒AL的辨證論治、科學分析治療小兒AL方劑的綜合療效及中藥有效成分、幫助明確評價小兒AL的臨床療效、規范小兒AL治療方案的制定等多方面進行了思考,以期為指導和推進中醫藥治療小兒AL提供有力論據,造福廣大患兒。
 
白血病是一種造血組織的惡性疾病,其特征為骨髓或其它造血組織中白細胞及幼稚細胞(白血病細胞)惡性增殖,浸潤全身各種組織與臟器,產生相應的臨床表現并有周圍血中白細胞質和量的變化。其發病率在兒童惡性腫瘤中居首位[1],是5歲以上小兒死亡的主要原因之一,本病變化快,并發癥多,預后不良,死亡率高。按其病程緩急及白血病細胞分化成熟程度,有急性和慢性之分。小兒白血病以急性為主,其中急性淋巴細胞白血病約占75%。中醫藥治療小兒AL已有一定經驗積累,中醫學界對小兒AL的臨床及實驗研究約從上世紀六、七十年代開始,幾十年來,中醫學界各家對小兒AL的認識很不統一,爭議頗多,存在一些問題。比如如何根據小兒生理病理特點,及早診斷此病并進行治療,防止傳變;如何進一步提高療效,減少并發癥,減輕西藥的毒副作用,降低復發率;如何更好地發揮中醫藥治療此病的優勢等都是我們需要研究的課題,亟待突破與創新。
 
21世紀循證醫學(evidence-based medicine,EBM)的提出對醫學的迅速發展有著劃時代的意義。循證醫學[2]也稱有據醫學、求證醫學,其核心內容是重視證據、以人為本。同時,也注重醫生長期臨床實踐積累的經驗。應用循證醫學思想指導中醫藥治療小兒AL,可全面提高中醫藥的臨床診斷和治療質量,將使研究成果更加可信。但究竟如何運用循證醫學來指導中醫藥治療小兒AL,筆者根據臨床學習及實踐對此進行思考與探討,現闡述如下。
 
1運用循證醫學指導小兒AL辨證論治的研究
中醫藥治療小兒AL的生命力在于具有療效,中醫藥治療小兒AL取得療效的關鍵和精華在于辨病與辨證論治相結合。而如何運用隨機對照試驗(RCT)來研究辨證論治,筆者認為,可以按循證醫學的原則,把辨證論治的單味藥或復方作為一個單一的治療因素來進行真正的隨機分配,并且每一個方藥療效的確定都必須遵照循證醫學的方法進行評估。待其療效驗證確定后,再進行有效組成的分析,運用現代科學技術進一步深入進行規范的、大樣本的、多中心的雙盲隨機對照試驗及臨床研究,獲取有效的研究數據,尤其是群體藥代動力學、藥效學方面的研究數據及特殊人群的差異性分析數據,指導中醫藥治療小兒AL,以提高臨床療效。
 
2運用循證醫學科學分析治療小兒AL方劑的綜合療效及中藥有效成分
中藥通過整體調節AL患兒機體免疫機制,增加抗病能力及直接抗腫瘤作用,已成為小兒AL治療的一條重要途徑。然而,多數中藥的直接作用是有限的,因此應加強對其有效部位及其取效機制的研究,充分利用已取得的研究成果,更好的發揮作用,提高療效。三氧化二砷治療M3型白血病就是一個成功的典范。不過,中藥方劑中多味藥的療效不是單一的,作用機制也不是一個靶點,而應是多組分、多個靶點,具有綜合療效。這就要求我們不僅僅追求一個化學單體,更要追求有效成分的群體甚至是幾味藥的復方,只要是經過了RCT的臨床試驗,得到了確切的可重復性的療效就可入選。這樣就可以在浩如煙海、雜亂無序的信息資源中,開發和挖掘出治療小兒AL的有效藥物。對于療效較為理想的中藥,有必要進行大樣本臨床病例調查,開展基礎實驗,深入探討其作用機制,加強對安全性、有效性的觀察,并對其毒副作用、耐藥性、復發率及其對并發癥的影響等方面作全面系統的研究,以作出客觀而科學的評價,取長補短,推廣有效藥物,淘汰療效差甚至無效藥物。近年來,西方國家逐漸重視中醫藥,但由于中醫藥在臨床研究中的某些特殊性和局限性,致使許多常用的治療方案缺乏客觀的依據證明其療效和安全性。因此,迫切需要在循證醫學方法的指導下科學地分析治療小兒AL方劑的綜合療效及中藥有效成分,為中醫藥治療小兒AL提供真實、可靠的客觀用藥依據,以更好的指導臨床。
 
3運用循證醫學幫助明確評價小兒AL的臨床療效
中醫藥治療小兒AL主要是采用“固本清源,扶正祛邪”的治則,講究的是精、氣、神的恢復情況,而無十分明確的康復指標及評價。切實需要應用循證醫學方法,結合西醫明確的實驗室指標或儀器設備檢查結果,建立中醫藥治療小兒AL療效評價體系。長期以來,人們判斷小兒AL療法是否有效往往根據實驗室檢查的數字化結果,卻相對忽視臨床的最終結局。AL患兒化驗單的數值只是一個符號,一個客觀指標,并不能代表復雜的病情和身體狀況。自身的感覺和體征是最直接的療效證據。因此,筆者認為小兒AL治療療效的評價過程中,患兒生活質量最重要,而化驗單的數據只能做參考。循證醫學對什么是有效進行了重新定義,它提倡以病人為中心,而不是以疾病為中心,主張判斷一種療法是否有效,應使用與病人密切相關的臨床指標(如生活質量等),而不是實驗室或影像學檢查等中間指標。這與中醫藥治療小兒AL所要達到的理想療效殊途同歸。另外,廣大從事中醫藥治療小兒AL醫師的寶貴臨床經驗只有依靠RCT的嚴格驗證,才能轉化為評價療效的客觀證據。而且小兒AL治療的近期療效只能反映一個側面,長期的預后隨訪和終點指標(死亡率或重大臨床事件的發生率)才能反映療效的全面性。綜上可知,運用循證醫學方法指導明確評價小兒AL的療效有著重要的意義。
 
4運用循證醫學規范小兒AL治療方案的制定
中醫藥治療小兒AL是不斷創新和發展的,使用循證醫學的方法能較快地獲取信度高的成功或失敗的證據。不斷地研究和總結中醫藥治療小兒AL的成果,收集和評價已有文獻及二次加工原始文獻,為臨床醫生提供高質量的證據,提高療效。同時隨著疾病譜的變化,治療小兒AL的高新技術、高檔設備、高價藥品層出不窮,其應用與推廣,增強了診治小兒AL的能力,提高了人們的健康水平。但也使小兒AL治療費用遠遠超過社會經濟和患者的承受能力。其中某些行之有效的醫療技術的濫用,特別是某些不成熟衛生技術的應用,帶來的消極影響和不良后果,如副作用過大、影響生活質量、醫療費用過度上漲等,使人們越來越意識到應該對治療小兒AL的衛生技術產生的影響和后果進行系統研究和全面評價,以制定相應的政策,在保證和提高療效的前提下,防止小兒AL治療的副作用和醫療費用上漲。因此,應用循證醫學的方法對小兒AL治療方案的合理制定同樣有著重要的指導意義。
 
運用循證醫學指導中醫藥治療小兒AL的前景十分廣闊,中醫藥治療小兒AL有極其廣博的臨床經驗和豐富的藥物資源,要把其中大量寶貴的臨床經驗變成具有確切科學依據的有效療法,就要在實踐中大力推行循證醫學,這是當前中醫藥治療小兒AL研究方面的重要內容。
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