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中風病復發風險評估與中醫預警模型新型系統性研究

中醫中藥秘方網 www.vszoz.com.cn 發布時間:2016-09-16
中風病具有高發病率、高病死率、高致殘率、 高復發率的特點,是威脅我國中老年人群健康的首 要病因,每年新發患者超過 200 萬人,其中缺血性 中風占中風患者總數的 60% ~ 70%,平均病死率 為 10% ~ 15%,發病后存活患者中有 50% ~ 70% 遺留有后遺癥,6 個月內復發率為 8. 8%,2 年內 為 15% ~ 30%,5 年內為 20% ~ 47. 7% [1 -3 ] 。因 此,如何降低該病的復發率是當今醫學界研究的重 要課題。臨床上缺血性中風病的二級預防是減少復 發和死亡的重要手段 [4 ] 。但是,目前針對缺血性 中風病的復發風險評估與預警工具尚只有 《Essen 卒中風險評分量表》等少數預測工具,功能及使 用范圍局限 [5 -6 ] 。中醫對防治本病積累了豐富經 驗,但目前以復發等結局事件作為評價指標的具有 中醫特色的缺血性中風病復發預警的報道較少。因 此,開展旨在構建融合多維度中醫學綜合信息的缺 血性中風病復發風險評估與預警模型新型系統性研 究,具有重要的臨床指導意義。

1 中醫 “治未病”理論構建缺血性中風復發風險 預警系統框架

中醫 “治未病”理論是中醫現代預防醫學領 域的理論基礎 。 “治未病”理論最早見于 《周易》 中 “君子以思患而預防之”的論述,其理論源于 《黃帝內經 》 。《素問·四氣調神大論》曰 : “圣人 不治已病治未病,不治已亂治未亂” ,說明在 “治 未病”理論指導下的中醫養生核心思想應該是未 病先防。近代多將 “治未病”理論分為未病先防、 既病防變及病后防復三個方面,這與現代醫學中的 疾病三級預防理念極為相近。因此,構建缺血性中 風病復發風險預警系統框架重點考慮既病防變及病 后防復兩個方面。

一方面,既病防變重點探討 “變”的涵義, 具體內容有證候要素、微觀辨證和臨床表征。首 先,就證候要素而言,研究發現中風危險人群的證 候要素以火熱證 (42%) 最多,痰證 (31%)、瘀 證 ( 31%) 次 之, 陰 虛 證 ( 27%)、 氣 虛 證 (26%) 和風證 (9%) 的發生相對較少 [7 ] 。其次, 在現代中醫臨床研究中,開始引進現代科學技術方 法收集辨證素材,有助于在微觀的層次上認識機體 的結構、代謝和功能特點,進一步結合傳統的辨證 宏觀指標,通過臨床方藥治療的反復驗證,逐步建 立辨證的微觀指標,進行微觀辨證。但是,證候、 指標和癥狀之間均不是簡單的線性關系,故不能反 客為主,諸如血壓、血糖、血脂及影像學等微觀指 標的監測必須與四診信息結合,為辨證論治服 務 [8 -9 ] 。最后,臨床表征應基于臨床及文獻研究, 主要注重于肢體沉重無力、頭暈、肢麻、頭脹痛、 短暫性言謇語澀/失語、黑曚、一過性輕癱、肌肉 顫動/微掣、陣發偏身熱涼感及大便秘結不暢等中 風先驅癥狀 [10 -12 ] 。另一方面,對于病后防復重點 探討 “防”的內容,具體包括易感體質、易感因 子和誘因。首先,腦梗死患者的高危體質有痰濕體 質、瘀血體質、氣虛體質及陰虛體質等,在中風病 的一級預防階段就當予以重視 [13 -16 ] 。其次,易感 因子的概念可以理解為與缺血性中風患者發病有關 的性格、習慣、嗜好等方面的內容,具體指年齡、 飲食、煙酒嗜好、性情急躁、肥胖、既往史等因 素 [17 -18 ] 。最后,根據宋代陳無擇的 《三因極一病 證方論》中將疾病誘因按照外因、內因及不內外 因進行歸類: 外邪、季節和晝夜節律屬于外因; 情 志和勞心屬于內因; 形勞、飲食及便秘等屬于不內 外因。研究發現,中風病的常見誘因有氣候驟變、 情緒波動及飲食嗜好,而缺血性中風的最重要誘因 是天氣寒冷、遇事憤怒及晨起空腹伴勞累 [19 ] 。 在上述 “治未病”的既病防變、病后防復的 理論指導下構建的缺血性中風復發風險預警的指標 體系,是指在現有缺血性中風現代醫學指標特征結 合中醫癥狀證候要素構建的預警系統框架主體中, 進一步通過專家共識、量表調查等方法,結合數據 挖掘和智能化技術,對中醫證侯、體質、心理、危 險因素、生物樣本等風險評估和早期預警指標進行 識別、標識和完善。綜合運用中醫學、醫學統計學 和計算機網絡和編程等多學科方法和技術,構建融 合中醫證候、體質、心理、社會適應力及危險因素 等多維度信息且具備中醫特色的早期預警和風險評 估軟件系統,通過該系統進行多維度信息的評估。

2 中醫 “整體觀念”體現缺血性中風復發風險預

警系統的宏觀理念 中醫整體觀念認為,人體是一個有機的整體, 構成人體的各個組成部分在結構上不可分割,而且 人體與自然界也是密不可分的,這種機體自身整體 性和內外環境統一性的思想即為整體觀念。中醫診 療疾病的過程均是建立在 “辨證求因,審因論治” 的整體觀念基礎上 。 《素問·陰陽應象大論》指 出 , “治病必求于本” ,需 “謹守病機,各司其 屬” ,才可 “謹察陰陽所在而調之,以平為期” 。 因此,不僅從中醫證候量表的選擇方面重視 “整 體觀念” ,還應從人體自身整體性和內外環境統一 性的宏觀角度考慮問題,從病因病機、合并癥、并 發癥、社會人文等多因素考慮篩選評估病情的輔助 檢查及量表指標 [20 ] 。這里需要注意的是,目前多 數臨床試驗研究是從患者為主體的角度進行考慮, 如提高臨床療效、患者依從性等,很少從臨床醫師 的角度考慮診療效果,如醫師的年資和職稱、簡化 診療程序以提高臨床效率、提高臨床醫師依從性等 問題,致使諸多研究由于脫離臨床實際而操作性較 差。這也是僅考慮 “內環境”忽視 “外環境”的 不良后果。其次,從中醫整體觀念出發,應將中西 醫指標視為一個整體,從臨床實際出發,運用多學 科的技術和方法研究指標系統間的縱橫關系,在前 期研究基礎上,不以 “新、繁、多、難”為指標 篩選原則,而應在中醫整體觀念的宏觀指導下,融 合多維度綜合信息進行缺血性中風病復發風險評估 與預警模型的系統性研究。

3 中醫 “同病異治” 理論完善多維度指標體系融合

中醫同病異治思想從臨床實際出發,認為因 時、因地、因人不同,或由于病情進展程度、病機 變化、用藥過程中正邪消長等,同一病證治療上應 相應采取不同治法。對于病情的評估和療效評價具 有重要意義的微觀辨證指標,也應因時、因地和因 人而做出不同選擇,辨證地看待中醫與西醫、客觀 與主觀、近期與遠期、成本與效益、定性與定量、 療效與安全、醫生報告、患者報告及照料者報告等 不同指標屬性 [21 ] 。缺血性中風復發預警系統不僅 應包括患者的癥狀量表評分及輔助檢查指標,還應 包括患者由于所處生活工作環境不同的外界影響指 標,如社會、人文、自然、經濟及環境等可影響人 體心理、生理及病理內環境的指標。 首先,由于患者所處內外環境的不同,缺血性 中風的復發率隨病程延長呈逐年升高趨勢。因此, 應針對患者的不同情況給予風險評估并進行預警。 其次,臨床高年資醫師處置不同就診階段的患者所 給予的輔助檢查及評價量表是不同的。首診患者所 需接受的輔助檢查及評價量表應盡量全面,才能全 面整體地評估其病情; 復診患者由于有前期的診治 基礎不用再接受全面的輔助檢查及評價量表,對于 篩選輔助檢查及評價量表的條目取決于復診與前期 診療的時間間隔。再次,由于缺血性中風病在世界 范圍內亞洲發病率高于歐美,而在我國北方城市的 發病率高于南方城市 [22 ] 。綜合考慮我國不同的地 域因素,可從經緯度、氣溫、濕度、氣壓及 PM2. 5 等自然地理及氣象學指標入手,構建融合多維度綜 合信息的缺血性中風復發風險評估與預警模型,為 臨床醫師提供我國南北地區復發風險評估及預警的 依據。最后,研究顯示,醫生決定如何治療的考慮 要點通常是基于金錢,而不是健康 [23 ] 。中國古代 醫家早就從社會經濟學角度發現由于個人財富的不 同影響發病規律,如 《素問·通評虛實論》曰: “凡治消癉仆擊,偏枯痿厥,氣滿發逆,甘肥貴 人,則高粱之疾也” 。因此,構建缺血性中風復發 風險評估與預警模型應考慮相關經濟學因素。目 前,影響我國居民到醫院就診的上述因素包括醫保 (非醫保、城鎮居民醫保、農村醫保、市醫保、省 醫保和社會醫保等)、醫藥費年支出、家庭年收 入、居民消費價格指數 (CPI) 及城鎮居民人均收 入等,進而會影響患者因缺血性中風首發或者復發 到醫院就診的頻次、依從性及預后 [20 ] 。

4 中醫 “天人相應”理論充實缺血性中風復發風 險評估與預警系統的時空理念

中醫天人相應理論認為,人類生活在自然界 中,人和自然界存在著既對立又統一的關系,人體 的生理功能和病理變化隨著四時氣候與地理地勢的 變化而有相應改變。這種時空理念對于充實具有中 醫特色的缺血性中風復發風險評估與預警模型具有 重要意義。臨床醫師接診患者,基于經驗綜合評估 病情后選用道地藥材擬定治療方案一定會考慮地域 氣候等因素,但是如何表述這一時空理念值得探 討。在中醫天人相應理論體系中就有 “天干地支” 及 “子午流注學說”等內容可以利用。

首先,天干地支是我國古代自然與社會科學研 究成果的結晶,是氣和陰陽五行學說的復合模型, 體現著中醫天人相應理論和時空統一的整體觀。在 中醫歷代典籍中,天干地支被廣泛應用于論述中醫 宇宙觀、生理 (包括藏象、精氣血津液、經絡及 體質等)、病理 (包括病因病機、發病及疾病傳變 等)、診斷 (包括診法與辨證)、預防和治療等方 面,具有重要的臨床指導意義和實踐意義 [24 ] 。研 究發現,太陽和月球磁場與人的行為、飲食、睡 眠、情緒和生物潮密切相關,這與古人的天干地支 理論暗合,具有重要的醫學意義 [25 -26 ] ,但目前缺 血性中風與之的關系研究尚屬空白。通過天干地支 這一中國傳統歷法研究缺血性中風,不但能體現中 醫特色,而且可以進一步從現代科學理論觀點探討 由于地球自轉、日月星辰等因素影響人體磁場的規 律,充實缺血性中風復發險評估與預警風模型的理 論體系。其次,子午流注學說也是中醫針灸以天人 相應理論為基礎的學說 。“子午”是陰陽消長的代 稱,人體在子時 (23: 00 - 1: 00) 陰氣盛極,子 后陰漸退而陽漸進,至午時 (11: 00 - 13: 00) 則陽氣盛極,午后陽漸退而陰漸進 。 “流注”本是 指自然界水系的循環、分布與灌注,這里是指人體 氣血在經脈中的運行隨著時間的消長變化呈現出相 應的規律。因此,依據人體功能活動、病理變化受 自然界氣候變化、時日等影響所呈現的規律,選擇 適當時間治療疾病,可以獲得較佳療效 [27 -28 ] 。通 過對子午流注與缺血性中風的關系研究,可以為臨 床醫師提供施行針灸與方藥的選擇依據,還可以為 復發風險評估及預警指標的選擇提供依據。

5 結語

在中醫 “治未病”理論指導下構建的缺血性 中風預警指標框架基礎上,充分利用 “整體觀念” “同病異治”及 “天人相應”等中醫理論及研究方 法,建立具有中醫特色的防治缺血性中風復發風險 評估和預警模型系統,對于推動中醫藥防治缺血性 中風研究與國際接軌具有重要意義,不但可提升中 醫防治該病臨床研究的質量和研究結果的公認度, 也有利于同類研究的合并分析或橫向比較,最大程 度地發揮研究價值。

參考文獻

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